LE COMITÉ D’ÉTHIQUE DE L’HÔTEL-DIEU DE FRANCE
\n\nUn juriste dans le Comité d’éthique d’un hôpital
\n\nNasri Antoine DIAB
\n\nAvec le départ du père Michel Scheuer S.J. du Comité d’éthique de l’Hôtel-Dieu de France (« HDF »), une page (dorée) de treize ans se tourne, qui nous donne, à nous, les membres qui restent en poste, l’occasion de réfléchir sur notre rôle, nos devoirs, nos responsabilités. En treize ans, à raison de onze réunions ordinaires par an, sans oublier les innombrables réunions extraordinaires convoquées dans l’urgence, et en comptant en moyenne trois à quatre heures par réunion ordinaire, c’est plus d’un demi-millier d’heures passées ensemble, qui ont forgé des liens profonds et des synergies dynamiques, établi des schémas optimaux et créé des standards élevés qui ont eu pour résultat de façonner le fonctionnement du Comité, pour le plus grand profit de l’hôpital, des personnels médicaux et infirmiers et, au final, des patients.
\n\nLa diversité des membres du comité d’éthique d’un hôpital, et malgré l’hégémonie des représentants des corps médical et infirmier, permet à l’unique juriste qui y siège de ne pas se sentir isolé. Ainsi, au sein du Comité de l’HDF (le « Comité »), que j’ai eu l’honneur et le plaisir d’intégrer en 2011, à l’initiative du doyen (de la Faculté de médecine) Roland Tomb, en succédant à ce poste à mon ami le regretté doyen (de la Faculté de droit) Richard Chémaly, je côtoie cinq médecins, une infirmière et une pharmacienne, en sus de quatre autres membres (le doyen de la Faculté des sciences religieuses de l’Université Saint-Joseph de Beyrouth ; le directeur du Centre universitaire d’éthique de l’Université – le père Scheuer S.J. ; une assistante sociale ; et un membre issu de la société civile de la région géographique de l’HDF). La participation d’un juriste était déjà prévue dans les textes applicables au sein de l’HDF (statut et règlement intérieur du Comité) avant qu’elle ne soit consacrée par un arrêté du ministre de la Santé publique (n°1/141 de 2016) qui réglemente les comités d’éthique hospitaliers au Liban et régit leur accréditation. De manière générale, le Comité veille au respect de l’éthique dans la pratique des soins et de la recherche au sein de l’hôpital, ce qui donne à sa mission une grande importance dont chaque membre est imprégné.
\n\n* Avocat aux barreaux de Beyrouth et de Paris.
\nProfesseur des Facultés de droit.
\nMembre du Comité d’éthique de l’Hôtel-Dieu de France.
\nMembre du Comité consultatif national libanais d’éthique (CCNLE).
\nAuteur de l’ouvrage « Éthique et droit de la santé », Éditions de l’USJ, 2023.
Nasri Antoine DIAB *
\n\nUN MUR PSYCHOLOGIQUE ET BEAUCOUP D’HUMILITÉ
\n\nSi les très riches échanges se déroulent de manière conviviale entre les membres du Comité, le consensus et l’unanimité étant, dans la très grande majorité des cas, le moyen de prendre les décisions, il n’en reste pas moins qu’il est possible de percevoir un véritable mur psychologique qui s’élève entre les membres qui côtoient les patients – et finalement la mort – et les autres membres dont le juriste.
\n\nLe clivage n’a jamais été aussi frappant pour moi que lorsque, au détour d’une discussion qui se déroulait au Centre d’Éthique médicale de l’Université Catholique de Lille, en mai 2024, dans le cadre d’un séminaire organisé pour les membres du Comité de l’HDF, l’infirmière en chef a dit, de manière spontanée et naturelle, en se souvenant de ses débuts dans cette noble profession : « j’ai vu mon premier mort ... ». Bien sûr, il y a de l’espoir et du bonheur dans la lutte de chaque instant que mènent les personnels médicaux et infirmiers, mais la mort est souvent au rendez-vous. Ces cinq mots de l’infirmière en chef ont suffi pour me rappeler que, quelle que soit ma familiarité avec l’éthique et le droit de la santé, je restais malgré tout un étranger dans ce milieu où la mort est omniprésente, et ceci m’a obligé à questionner ma légitimité à discuter de sujets que je ne peux connaître que par ouï-dire ou par accident ; les lectures et les témoignages indirects suffisent-ils à me permettre d’intervenir sur des questions aussi graves que la fin de vie, les soins palliatifs, l’acharnement thérapeutique, l’avortement (comme le Vatican a tenu à qualifier l’interruption volontaire de grossesse dans la Déclaration Dignitas infinita sur la dignité humaine du 2 avril 2024), la reproduction assistée, etc. ? En général, ces thèmes sont réglementés dans les textes de lois ; ils font l’objet d’un encadrement législatif et jurisprudentiel important ; mais est-ce suffisant ? Quand l’être humain vient-il à l’existence (questions du début de la vie) et quand cesse-t-il d’exister (questions de la fin de vie) sont deux questions qui ne peuvent pas être envisagées de la même manière par un juriste et par un gynécologue, pour la première, et par un réanimateur, pour la seconde. Quelle légitimité peut avoir le juriste pour traiter de ces questions, face au gynécologue et au réanimateur qui côtoient, à longueur de journées et de carrière, respectivement le début et la fin de la vie ?
\n\nL’humilité que le juriste ne manque pas de ressentir face à ces professionnels ne doit pourtant pas l’empêcher d’intervenir au débat et de l’enrichir de ses connaissances. En effet, en y réfléchissant bien (ou peut-être pour me rassurer), je me dis c’est précisément parce que je suis fondamentalement étranger à ce monde fermé, malgré ma participation depuis plus de treize ans aux réunions mensuelles du Comité, (et aussi, depuis 2018, aux réunions du Comité consultatif national libanais d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé), et malgré mes recherches, conférences et publications, que mon apport a une quelconque valeur. Les médecins et les infirmiers, que la pratique a immunisés contre la douleur et la peine (sans quoi leur métier serait inhumain ou plutôt surhumain), n’ont peut-être pas le recul que j’ai et que les autres membres du Comité n’appartenant pas aux corps médical et infirmier ont également ; et c’est précisément ce recul qui donne une certaine valeur à notre apport, à notre réflexion, à notre participation aux débats.
\n\nPar ailleurs, il existe différents angles d’approche pour chaque problème, chaque question, et la solution et la réponse ne peuvent pas être seulement techniques. L’expérience m’a montré que c’est de la richesse de la discussion et de la diversité des horizons professionnels des participants que la solution éthique a toujours jailli.
\n\n« DIRE LE DROIT », MAIS PAS SEULEMENT
\n\nLa chance du juriste, mais aussi son malheur, résident en ce que la majorité des problèmes qui se posent en éthique ont une réponse en droit : d’une part, ceci lui fournit de la matière pour sa réflexion et ses interventions, mais d’autre part, son horizon risque d’être bouché par les réglementations. Toute la difficulté pour lui est précisément de se libérer de ces limitations tout en ne s’en défaisant pas entièrement. Bien sûr que son rôle premier au sein du Comité est de « dire le droit », de présenter aux autres membres l’état du droit en la matière, de leur expliquer ce que dit la loi lato sensu, ce que les tribunaux ont décidé, ce que la doctrine en pense. Sa responsabilité à cet égard est décuplée par le fait qu’il est l’unique connaisseur du droit au sein du Comité ; il n’a pas droit à l’erreur, sous peine de fourvoyer l’ensemble de ses collègues, qui comptent sur lui et lui seul.
\n\nMais au-delà de son rôle premier, qui est celui de « dire le droit » et que je qualifie de « mécanique » (mais qui n’en est pas moins important et excessivement difficile, vu la multiplicité des matières de droit concernées par les discussions au sein du Comité : le droit médical bien sûr, dans toute sa vastitude et sa diversité ; mais aussi le statut personnel, le droit pénal, le droit des assurances, etc.), le juriste du Comité a un second rôle, aussi sinon plus important que le premier : il doit savoir réfléchir sur la question posée, en établissant des liens et des ponts entre les différentes matières, en puisant dans l’histoire de chacune d’elles, sa philosophie et sa sociologie, et aussi en faisant du droit comparé, qui est essentiel dans ces domaines en constante évolution.
\n\nIl ne suffit pas, par exemple, de savoir et de dire aux membres du Comité que, d’une part, l’euthanasie active (ou assistance au suicide) est prohibée, l’article 553 du Code pénal libanais imposant une peine d’emprisonnement à la personne qui a aidé une autre à se donner la mort (ce qui s’applique au médecin qui aide son patient à mourir), mais que d’autre part, et aux termes du onzième paragraphe de l’article 27 du Code de déontologie médicale (qui, lui aussi prohibe l’euthanasie, même quand elle est demandée par le patient), la volonté du patient de ne pas subir d’acharnement thérapeutique doit être respectée. Il faut savoir aller au-delà de ces textes, qui balancent entre l’euthanasie active et une sorte d’euthanasie passive, pour pouvoir, de concert avec les médecins du Comité et les autres membres, tracer, au cas par cas, la ligne ténue qui sépare, pour le patient concerné et dont le dossier est à l’étude, l’assistance au suicide (prohibée) de l’arrêt de l’acharnement thérapeutique (non seulement autorisé, mais imposé quand il est décidé par le patient).
\n\nDe même, si nul n’ignore plus, depuis qu’une loi très détaillée et spécifique a été promulguée au Liban en 2004, que le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant tout acte médical, sans plus besoin du rappel de ceci par un juriste, la difficulté resurgit quand il faut se pencher sur l’information qui doit être communiquée au patient en vue de l’obtention de son consentement : à qui la donner (au patient et/ou ses proches et/ou la personne de confiance) ; quoi lui donner (trop d’informations ou peu) ; comment la lui donner (par écrit ou verbalement) ; comment s’assurer qu’il l’a bien reçue (signature, enregistrement ou pas) et s’il l’a bien comprise ; etc. ? Pour toutes ces questions, le juriste doit commencer par exposer ce que dit la loi, avant d’entamer l’exercice de la comparaison et des rapprochements : ainsi, par exemple, pour savoir comment formellement communiquer l’information, le juriste peut aller chercher dans le droit des assurances et le droit maritime comment les tribunaux ont sanctionné les rédacteurs des contrats qui ont inséré des clauses physiquement illisibles. Ou, pour savoir comment s’assurer que le patient a reçu l’information, il lui faut se pencher sur le droit de la preuve, qu’il cherchera dans le droit des contrats et en procédure civile.
\n\nL’ÉTHIQUE À TRAVERS LA LUNETTE DU JURISTE
\n\nCeci mène à poser la question de savoir ce qu’est l’éthique telle que perçue à travers la lunette du juriste. Dans une précédente publication, issue d’une conférence que j’avais donnée en 2013 à l’HDF dans le cadre d’un colloque sur « Le rôle du Comité d’éthique au sein d’un hôpital universitaire », j’avais écrit, en citant le professeur Philippe Malaurie (Droit civil - Introduction générale, 1996, n° 29), que l’éthique est le rapprochement du droit et de la morale ; le juriste qui se penche sur une question d’éthique médicale doit donc se départir de son réflexe naturel de faire une application stricte et automatique de la loi, pour aller plus loin que le texte et tenter d’en dégager l’esprit.
\n\nClairement, l’éthique est une notion qui, à la différence du chat quantique de Schrödinger, ne peut se situer qu’en deçà ou au-delà du droit, mais pas les deux à la fois : le droit peut ne pas avoir du tout touché la question posée ou bien il peut l’avoir consacrée dans une règle qui est déjà dépassée par l’évolution éthique. Il revient donc au juriste de situer la question sur le spectre de l’évolution juridico-éthique : a-t-elle été traitée en droit (dans un texte de loi ou en jurisprudence) ou pas du tout ? Étant rappelé que dans l’affirmative, la réponse ne relève plus de l’éthique pure mais de la science juridique, celle-ci se substituant alors à celle-là, et il s’agira d’évaluer la valeur éthique de la règle de droit et de s’assurer qu’elle ne peut pas, pour l’instant du moins, évoluer.
\n\nLa réponse apportée par les philosophes, bien que claire, n’est pas d’une grande aide pour le juriste, puisque reposant sur la distinction entre le bien et le mal, deux notions qui n’ont pas vraiment leur place en droit (sauf, peut- être, et de manière tangente, en droit pénal) et qui déclenchent à leur tour de très complexes questionnements : l’éthique est « la science ayant pour objet le jugement d’appréciation en tant qu’il s’applique à la distinction du bien et du mal » (André Lalande, Vocabulaire technique et critique de la philosophie, 1996). Le flou philosophique n’est pas d’une grande aide pour l’homme de loi qui tâtonne parfois dans la pénombre éthique.
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LES VALEURS RELIGIEUSES
\n\nDans un pays tel que le Liban, dans lequel la religion joue un rôle important, il ne faut pas perdre de vue les valeurs chrétiennes qui s’imposent au Comité d’éthique de l’Hôtel-Dieu de France et qui ajoutent une strate supplémentaire au débat juridico-éthique. Ainsi, par exemple, dans cet établissement hospitalier jésuite, la discussion d’un cas pouvant conduire à un avortement ne se cantonne pas au droit et à l’éthique, mais doit également prendre en compte l’aspect religieux de la question, de la source divine de la vie.
\n\nDans son remarquable ouvrage, « Appelés à la liberté – Étude aux fondements de l’éthique chrétienne » (en langue arabe), le père jésuite Nader Michel expose la démarche éthique que le chrétien entreprend dans les domaines de la santé, de la vie et de la mort, comme dans tous les autres domaines, quand il se pose la question essentielle : « Que dois-je faire dans cette circonstance ? ». Selon lui, pour être à même de répondre à cette interrogation, le chrétien prend appui sur l’Évangile et la foi ainsi que sur le droit positif qui régit la vie en société et qui tend vers le bien commun et le respect de l’individu (pages 14 et 18).
\n\nLA NÉCESSAIRE DÉJUDICIARISATION DU DROIT DE LA SANTÉ
\n\nAvec la judiciarisation à outrance des relations sociales, c’est-à-dire la tendance des parties à un différend de s’adresser de manière quasi-automatique aux tribunaux (tendance qui a atteint des sommets caricaturaux aux États-Unis, et dont le Liban n’est plus exempt), le juriste du Comité se doit de rappeler aux médecins que chacun de leurs gestes et de leurs paroles, de leurs actions et de leurs abstentions, constitue potentiellement des pièces d’un dossier judiciaire qui serait utilisé à outrance contre eux par des avocats (représentant des patients insatisfaits ou leurs héritiers) et scruté par des juges qui ont souvent tendance à favoriser le patient dans son litige avec son médecin, considérant le premier comme la partie faible dans la relation (contractuelle) avec le médecin. Il revient donc au juriste de jouer le « gendarme », en rappelant à l’ordre les membres du Comité qui font parfois montre de trop de sollicitude, au risque de s’éloigner des chemins du droit, puisqu’en cas de dérapage, le médecin sera seul face à son juge (souvent peu compréhensif), et le patient qu’il a voulu soulager sera son pire ennemi, la décision du Comité qu’il pensait pouvoir le protéger n’ayant pas un grand poids juridique.
\n\nQuand un avocat ou un médecin parle du droit de la santé (du droit médical), c’est souvent sous l’angle du conflit, du procès, de la responsabilité : l’avocat voit dans le médecin la personne qui a causé un préjudice à celui qui n’est plus le patient du médecin, mais qui est devenu le client de l’avocat ; et le médecin voit dans l’avocat la personne qui va l’attaquer pour avoir fait ce qu’il pensait être le mieux pour celui qui n’est plus son patient, mais qui est devenu un plaignant assisté d’un avocat. C’est l’introduction de l’éthique dans ce binôme médecin-avocat, souvent tendu, qui peut changer la donne et créer un pont permettant à ces deux professionnels d’avancer ensemble, dans l’intérêt du patient, plutôt que de s’affronter autour du patient.
\n\nL’éthique, dans le droit de la santé, va permettre d’aller au-delà des textes juridiques, qui imposent des règles, que je qualifie de « minimales », pour arriver à ce qu’il y a de plus humain, de plus moral, en chacun de nous. Il ne s’agit plus seulement de déterminer ce qui doit être fait, sous peine de sanction, mais ce que l’humanité en soi impose de faire. Le droit reste le plus petit commun dénominateur en la matière, et l’éthique permet d’aller plus loin, plus haut.
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